Archiwum 1992–2013

2009, tom 18, zeszyt 2

Forum World Psychiatry

Efektywność jako miara wyniku w badaniach lekowych w psychiatrii

W. Wolfgang Fleischhacker, Guy M. Goodwin
Postępy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 111-116

Panuje obecnie pewna dezorientacja co do względnej wartości badań klinicznych prowadzonych w celu określenia skuteczności w odróżnieniu od tych, w których bada się efektywność leków*2. Stanowi to szczególne wyzwanie wówczas, gdy badania, przeprowadzane jako eksperyment przez firmy farmaceutyczne dla instytucji regulujących rynek farmaceutyczny /regulatorsy, służą do kształtowania i informowania praktyki klinicznej, zwłaszcza jeśli inne badania wykonane w warunkach bardziej zbliżonych do rzeczywistości nie potwierdzają przewidywanego korzystnego działania leku. Dokonaliśmy w tej dziedzinie przeglądu poświęconego przede wszystkim nowym lekom przeciw-psychotycznym. Krótko omówiliśmy też inne wskazania, m.in. zaburzenia nastroju, na które zwracano dotychczas znacznie mniej uwagi, lecz te same trudności są prawdopodobne również w ich przypadku. Doszliśmy do wniosku, że wtedy, gdy wyniki badania skuteczności są pozytywne, a badania efektywności negatywne, niekoniecznie trzeba preferować badanie efektywności - może się po prostu nie udało. Wówczas, gdy badania skuteczności i badania efektywności prowadzą do podobnych wniosków, ich wyniki wzajemnie się potwierdzają.

Artykuł oryginalny

Cechy osobowości związane z rozpoznaniem nadciśnienia tętniczego

Krzysztof Małyszczak, Angelika Pyszel, Andrzej Szuba
Postępy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 127-132

Cel. Oceny związku wybranych cech osobowości z nadciśnieniem tętniczym.
Metoda. W badaniu uczestniczyło 175 osób, w tym 84 osoby leczone stacjonarnie z rozpoznaniem nadciśnienia tętniczego samoistnego (52 mężczyzn i 32 kobiety) oraz 91 osób jako grupa kontrolna bez rozpoznania nadciśnienia tętniczego (56 mężczyzn i 35 kobiet). Zastosowano następujące narzędzia: Skalę wrogości Cooka-Medleya (CMHS), Skalę aleksytymii Toronto (TAS-20), Kwestionariusz aleksytymii Bermonda-Vorsta (BVAQ), Skalę dostosowania społecznego Marlowa-Crowna (MCSDS), Kwestionariusz osobowości Eysencka (EPQ-R), Kwestionariusz ogólnego zdrowia Goldberga (GHQ-30) i Inwentarz objawów SCL-90-R.
Wyniki. Analiza czynnikowa ujawniła 4 czynniki związane z nadciśnieniem Pierwszy z nich odzwierciedla nasilenie objawówpsycho-patologicznych (GHQ, SCL-90-R), znalazły się w nim także cechy osobowości: neurotyzm i aleksytymia (TAS-TIU). Drugi czynnik zawiera skalę dostosowania społecznego MCSDS, oraz skalę kłamstwa z kwestionariusza Eysencka. Trzeci czynnik zawiera skalę psychotyzmu i sztuczną skalę Alex3-2. Czwarty czynnik zawiera jedynie wartość BMI.
Wnioski. Cechy osobowości wykazują słaby, ale statystycznie znamienny związek z rozpoznaniem nadciśnienia tętniczego. Neurotyzm i aleksytymia powiązane są z nasileniem objawów lękowo-depresyjnych, ich związek z nadciśnieniem wynika prawdopodobnie ze stanu choroby somatycznej. Dostosowanie społeczne i wyniki w skali kłamstwa nie są powiązane z nasileniem objawów i można przypuszczać, że są predyktorami nadciśnienia tętniczego.

Artykuł oryginalny

Zużycie nitrogliceryny i nasilenie dolegliwości dławicowych a zaburzenie depresyjne i lękowe podczas rocznej obserwacji kobiet z chorobą niedokrwienną serca

Grzegorz Nawarski, Tomasz Pawełczyk, Jolanta Rabe-Jabłońska
Postępy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 133-142

Cel. Roczna ocena zużycia nitrogliceryny oraz zmiany nasilenia objawów dławicowych u kobiet z chorobą niedokrwienną serca (ChNS), zależnie od występowania i nasilenia u nich zaburzeń depresyjnych oraz objawów lękowych.
Metoda. Badano kolejne osoby zgłaszające się do kilku poradni kardiologicznych w Łodzi z rozpoznaną dławicą piersiową, trwającą nie dłużej niż 1 rok. Pacjentki podzielono na trzy równe grupy po 30 chorych z: (1) ChNS bez zaburzeń depresyjnych, (2) ChNS i zaburzeniami depresyjnymi, leczone terapeutycznych dawkach citalopramu, (3) ChNS i nieleczoną depresją. W tych grupach analizowano: (1) nasilenie dolegliwości dławicowych wg skali Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego, CCS, (2) zużycie krótkodziałającej nitrogliceryny wg wpisów do specjalnie przygotowanego kwestionariuszu, (3) nasilenie zaburzeń depresyjnych i lękowych oceniane wg BDI, STAI-X1 oraz STAI-X2).
Wyniki. Zmniejszenie liczby i nasilenia objawów depresji spowodowane jej rocznym leczeniem u kobiet z ChNS wiązało się z istotną korzystną zmianą zużycia nitrogliceryny oraz nasilenia dolegliwości dławicowych, co korelowało z istotnym spadkiem nasilenia lęku jako stanu i cechy.

Artykuł oryginalny

Radzenie sobie ze stresującym piętnem choroby przenoszonej drogą płciową

Teresa Rzepa, Ryszard Żaba
Postępy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 143-148

Cel. (1) sprawdzenie różnic w zakresie poziomu stresu oraz strategii radzenia sobie z nim między chorymi na kiłę i osobami zdrowymi; (2) ustalenie stylu radzenia sobie z piętnem choroby przenoszonej drogą płciową.
Metoda. W badaniu uczestniczyło 21 chorych na kiłę (14 mężczyzn i 7 kobiet) oraz 21 osób zdrowych, dobranych parami ze względu na kryterium płci i wieku. Wykorzystano kwestionariusz oceny readaptacji społecznej (SRRS) z dodatkowymi zadaniami oraz (dla pacjentów) skalę przystosowania psychicznego do choroby (Mini-MAC) w adaptacji polskiej.
Wyniki. Chorzy na kiłę doznali dotkliwszych wydarzeń stresujących niż ludzie zdrowi. Wydarzenia te są powiązane z piętnem kiły. Niemal wszyscy zdrowi radzą sobie ze stresem za pomocą aktywnej strategii zadaniowej, zaś chorzy (zwłaszcza kobiety) stosują strategię ucieczkową i „na przeczekanie". W przypadku chorych na kiłę mężczyzn przeważa aktywny styl radzenia sobie z piętnem, zaś w przypadku kobiet - styl lękowy.
Wnioski. Piętno kiły jest przyczyną wysokiego poziomu stresu u chorych mężczyzn i kobiet. Świadomość napiętnowania i dotkliwych konsekwencji społecznych jest znaczącym hamulcem przed ujawnieniem prawdy o chorobie i może prowadzić do jej rozprzestrzeniania się.

Artykuł oryginalny

Poczucie alienacji i wsparcia społecznego osób chorujących na stwardnienie rozsiane: są powody do optymizmu

Ewa Małgorzata Szepietowska, Magdalena Przybyło
Postępy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 149-155

Cel. Porównanie poziomu poczucia alienacji (PA) u chorych na stwardnienie rozsiane (SM) i chorych z dyskopatią. Uwzględniono zmienne indywidualne (wiek, wykształcenie, płeć, poziom poczucia wsparcia społecznego) oraz kliniczne (czas trwania choroby w obydwu grupach i przebieg schorzenia w przypadku SM) wiążące się z poziomem poczucia alienacji.
Metoda. W badaniu uczestniczyły 23 osoby chorujące na SM oraz 20 osób z dyskopatią. Wykorzystano Skalę poczucia alienacji, Skalę wsparcia społecznego (obie metody autorstwa K. Kmiecik-Baran) oraz zmodyfikowaną wersję MMSE.
Wyniki. Obie grupy nie różniły się pod względem poziomu poczucia alienacji i poczucia otrzymywanego wsparcia społecznego uzyskując wyniki wskazujące na satysfakcję z kontaktów społecznych. Niektóre czynniki indywidualne i kliniczne w odmienny sposób kształtowały poziom PA w porównywanych grupach. U starszych chorych na SM maleje poczucie alienacji i izolacji, zaś u osób z dyskopatią wraz z wiekiem rośnie ogólne poczucie alienacji. Czas trwania choroby nie miał związku z nasileniem PA w żadnej z grup; podobnie płeć nie różnicowała wyników. Wynik MMSE korelował ze wskaźnikami poczucia alienacji jedynie w grupie chorych z dyskopatią. Chorzy ze zwalniająco-postępującą postacią SM charakteryzowali się wyższym wskaźnikiem PA i jego wymiarów niż chorzy z postępującymi typami przebiegu choroby.
Wnioski. Wyniki pozwalają dyskutować rolę wsparcia społecznego w kompleksowej rehabilitacji pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Pozwalają także wnioskować o wysokim poziomie różnorodnych oddziaływań wspierających tę grupę chorych.

Artykuł poglądowy

Zachowania agresywne u nieletnich chłopców w warunkach Zakładu Poprawczego

Sławomir Szubert, Marta Strombek-Milczarek, Piotr Wierzbiński, Małgorzata Szpilewska, Antoni Florkowski
Postępy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 157-162

Cel. Poznanie uwarunkowań socjodemograficznych i psychopatologicznych oraz ocena zachowań agresywnych przejawianych przez chłopców z Zakładu Poprawczego.
Metoda. W badaniu wykorzystano Skalę Buss-Durkee - badającą różne formy agresji oraz kwestionariusz osobowy. Oceniano także stan psychiczny obu grup. Grupę kontrolną stanowili gimnazjaliści.
Wyniki. W badanej grupie większość chłopców pochodziła z rodzin robotniczych, gdzie głównym źródłem dochodów rodziny były różnego rodzaju świadczenia (zasiłki, alimenty, renty), a oni sami w większości określali swoją sytuację materialną jako złą lub bardzo złą. W grupie kontrolnej około połowa dzieci pochodziła z rodzin inteligenckich, a około 95% rodziców uzyskiwało dochody z tytułu wykonywanej pracy, zaś warunki materialne rodziny w ponad połowie przypadków były bardzo dobre. Wszyscy chłopcy Zakładu Poprawczego wykazywali zaburzenia zachowania i jednostkowo inne nieprawidłowości psychopatologiczne. Natomiast w grupie gimnazjalistów nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości.
Wnioski. W badanej grupie chłopców z Zakładu Poprawczego stwierdzono wyższy poziom agresji niż w grupie kontrolnej. Trudności szkolne, zaniedbania środowiskowe, poczucie odrzucenia przez najbliższe otoczenie mogło powodować narastanie agresji i poszukiwanie grup, które akceptowałyby takie zachowania.

Artykuł poglądowy

Problemy badawcze i błędy metodologiczne badań naukowych w psychiatrii - wybrane zagadnienia

Andrzej Jasiewicz, Anna Grzywacz, Marcin Jabłoński, Jerzy Samochowiec
Postępy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 163-168

Cel. Przybliżenie czytelnikowi trudności jakie napotyka osoba zajmująca się prowadzeniem szeroko pojętych badań w psychiatrii.
Poglądy. W artykule ujęto przegląd zagadnień badawczych i związane z nimi potencjalne błędy. Począwszy od regulacji prawnych poprzez formułowanie hipotez badania, badań klinicznych leków, naukowych badań genetycznych, po etap laboratoryjny i ocenę stanu psychicznego - analizujemy trudności i potencjalne błędy na każdym z tych etapów.
Wnioski. Psychiatria ze względu na swoją specyfikę wymaga odrębnego podejścia zarówno do pacjenta, jak i sposobu prowadzenia badań i ich interpretacji. Znajomość źródeł błędów w procesie badawczym może umożliwić ich eliminację, a przez to poprawę wartości uzyskiwanych wyników.

Artykuł poglądowy

Dostępne metody badania przestrzegania zaleceń farmakoterapeutycznych w leczeniu psychoz

Karolina Friemann, Jacek Wciórka
Postępy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 169-181

Cel. Omówienie metod pomiaru przestrzegania zaleceń lekarskich i ich dokładności oraz porównywalności.
Poglądy. Przedstawiono dostępne metody pomiaru wypełniania zaleceń lekarskich i omówiono ich zalety oraz ograniczenia. Zwrócono uwagę na ograniczenia metodologiczne badań poświęconych przestrzeganiu zaleceń. Dokonano przeglądu metod obiektywnych, subiektywnych, pośrednich i bezpośrednich.
Wnioski. Istnieje wiele metod pomiaru stosowania się do zaleceń lekarskich, niektóre bardzo nowoczesne (z użyciem elektroniki, wirtualnej rzeczywistości) brakuje jednak metody, która zasługiwałaby na miano złotego standardu: rzetelnej, nie ingerującej zbytnio w życie pacjenta i wolnej od zniekształceń, jakimi obarczone są metody oparte na samoocenie. Określone metody pomiaru przestrzegania zaleceń mogą być preferowane w konkretnej sytuacji klinicznej, jednak połączenie wielu metod zwiększa rzetelność i trafność uzyskanych wyników.

Artykuł poglądowy

Otępienie semantyczne - znaczenie wywiadu oraz oceny neuropsychologicznej w diagnostyce różnicowej

Emilia J. Sitek, Dariusz Wieczorek, Ewa Narożańska, Emilia J. Sitek
Postępy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 183-187

Cel. Praca ma na celu opis specyfiki zaburzeń poznawczych w otępieniu semantycznym na tle innych zespołów otępiennych oraz ukazanie roli wywiadu i oceny neuropsychologicznej w diagnostyce różnicowej.
Poglądy. Otępienie semantyczne (semantic dementia, SD jest jednym z wariantów otępienia czołowo-skroniowego (frontotemporal dementia, FTD). Podstawowy deficyt w tej formie otępienia stanowi stopniowa utrata wiedzy semantycznej. W odróżnieniu od choroby Alzheimera zaburzenia pamięci epizodycznej pojawiają się później i są mniej nasilone od zaburzeń pamięci semantycznej. Zaburzenia funkcji językowych dotyczą głównie nazywania, co pozwala odróżnić SD od afazji pierwotnej postępującej. Brak lub nieznaczne nasilenie zaburzeń zachowania pozwala zróżnicować SD od wariantu FTD z dominującymi zaburzeniami zachowania. Diagnoza neuropsycho-logiczna umożliwia ocenę, czy zaburzenia pamięci semantycznej dominują w obrazie klinicznym i na ile profil innych zaburzeń funkcji poznawczych jest charakterystyczny dla SD. Zestawienie danych neuropsychologicznych z wynikami neuroobrazowania strukturalnego i funkcjonalnego, ukazującymi zanik i dysfunkcję biegunów przednich płatów skroniowych, pozwala na rozpoznanie SD.
Wnioski. Otępienie semantyczne stanowi odrębną jednostkę kliniczną, która dotychczas była w Polsce bardzo rzadko rozpoznawana. Obecny stan wiedzy na temat charakterystyki SD umożliwia diagnostykę różnicową, której niezbędnymi elementami są ocena neuro-psychologiczna oraz badania neuroobrazowe.

Artykuł poglądowy

Kontrowersje związane z kontrolą ciśnienia tętniczego oraz stosowaniem leków działających na mózgowy układ renina - angiotensyna - aldosteron w chorobie Alzheimera

Maciej Banasiak, Tadeusz Pietras, Ilona Kurnatowska, Łukasz Wieteska, Michał Nowicki
Postępy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 189-194

Cel. Celem pracy jest omówienie roli leków działających poprzez układ renina - angiotensyna - aldosteron (RAA) w profilaktyce i leczeniu choroby Alzheimera (chA).
Poglądy. Choroba Alzheimera i otępienie naczyniopochodne (ONP) to najczęstsze przyczyny otępienia. Ostatnie badania sugerują mozlwość związku pomiędzy chorobami naczyniowymi i neurozwyrodnieniowymi. Długotrwałe nadciśnienie tętnicze (NT) może przyczynić się nie tylko do powstania ONP, ale także chA. Badania epidemiologiczne wskazują, że NT w średnim wieku może zwiększać ryzyko rozwoju chA w podeszłym wieku. Powstaje pytanie, czy zastosowanie leków hipotensyjnych może zredukować częstotliwość występowania otępienia i poprawić funkcje poznawcze u chorych na chA. W ostatnich latach intensywnie badano rolę leków hipotensyjnych w profilaktyce chorób neurodegeneracyjnych. Wcześniejsze badania wykazały, że w mózgowiu występuje niezależny układ RAA odpowiedzialny za funkcje poznawcze takie jak pamięć czy uczenie się. Wiadomo również, że inhibitory konwertazy angiotensyny (IKA) oraz antagoniści receptora dla angiotensyny (ARA) zmniejszają śmiertelność i umieralność, niezależnie od samego obniżenia ciśnienia tętniczego.
Podsumowanie. Zatrzymanie postępu chA, lub zapobieganie jej rozwojowi poprzez stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny lub antagonistów receptora dla angiotensyny II, nie zostało ostatecznie udowodnione. Konieczne są dalsze prospektywne badania z dobrze zdefiniowanymi punktami końcowymi, aby wyjaśnić rolę układu RAA oraz leków modyfikujących funkcje tego układu w patogenezie chA.

Artykuł poglądowy

Anatomiczne podstawy i kliniczne następstwa odruchu trójdzielno-sercowego

Wojciech Świątnicki, Cyprian Wolski, Bartłomiej Woźniakowski, Arkadiusz Rotkiewicz, Marek Zawirski, Krzysztof Tybor
Postępy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 195-199

Cel. Celem niniejszej pracy było przedstawienie anatomicznych uwarunkowań i mechanizmów leżących u podstawy odruchu trójdzielno-sercowego, jak również wskazanie pewnych implikacji klinicznych związanych z jego wystąpieniem.
Poglądy. Odruch trójdzielno-sercowy (TCR) jest zjawiskiem klinicznym, któremu w ostatnich latach poświęcono sporo uwagi. Powstaje on na skutek podrażnienia dowolnej gałęzi czuciowej nerwu trójdzielnego, co bezpośrednio wpływa na zwiększenie impulsacji przywspółczulnej przewodzonej drogą nerwu błędnego. Dominującym obrazem w przebiegu odruchu jest pierwotne zahamowanie automatyzmu węzła zatokowego oraz zmniejszenie ino-, chrono- i dromotropizmu komórek mięśnia sercowego, będące efektem wzrostu napięcia przywspółczulnego nerwu błędnego. W rezultacie dochodzi do spadku częstości pracy serca i rzutu serca, czego konsekwencją jest spadek ciśnienia tętniczego krwi oraz brak stabilności hemodynamicznej.
Wnioski. Z uwagi na dość długi przebieg nerwu trójdzielnego na podstawie czaszki, odruch trójdzielno-sercowy może wystąpić podczas licznych zabiegów prowadzonych w tym obszarze. Dlatego też znajomość mechanizmów leżących u podstaw odruchu, jak i jego klinicznych przejawów są niezbędne, aby skutecznie zapobiegać i minimalizować ryzyko wystąpienia ewentualnych powikłań.

Artykuł kazuistyczny

Rozpoznanie schizofrenii jako błąd sztuki lekarskiej

Jan Koziełł, Mieczysław Janiszewski, Wioletta Jarosz-Nowakowska, Maciej Masztalerz
Postępy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 201-209

Cel pracy. Próba ponownego omówienia zasad, które chroniłyby psychiatrów przed takimi konfliktami, jak opisany poniżej.
Przypadek. W pracy przedstawiono historię leczenia pacjenta MH w Wojewódzkim Ośrodku Lecznictwa Psychiatrycznego w Toruniu od 1991 roku oraz artykuły prasowe dotyczące tego pacjenta z 2007 roku. Staraliśmy się omówić postępowanie diagnostyczne w WOLP, późniejsze kolizje rozpoznań z innymi ośrodkami i kryteria oceny tych rozpoznań w kategoriach błędu w sztuce lekarskiej. Ponadto, podjęliśmy temat relacji między psychiatrami oraz sposób opisywania problematyki zdrowia psychicznego przez media.
Komentarz. Obowiązujące procedury diagnostyczne pozwalają zbliżyć do siebie stawiane w różnych ośrodkach rozpoznania, ale nie wystarczą do ich ujednolicenia.