Archiwum 1992–2013

Ze względu na wyrażane ostatnio zaniepokojenie kryzysem w psychiatrii zidentyfikowano i omówiono sześć wyzwań, jakie stoją przed naszym zawodem. W oczekiwaniu na nowe wersje ICD-10 i DSM-IV coraz częściej kwestionowana jest trafność definicji diagnostycznych i systemów klasyfikacji w psychiatrii, również przez samych psychiatrów. Poza tym maleje zaufanie do wyników badań nad interwencjami terapeutycznymi. Kolejne wyzwanie stanowią frakcje o de facto przeciwstawnych ideologiach – w konsekwencji takiej sytuacji profil roli zawodowej psychiatry jest niejasny. Do wyzwań pochodzących z zewnątrz należy rosnący krytycyzm ze strony pacjentów i ich opiekunów, wdzieranie się innych zawodów w tradycyjny obszar kompetencji psychiatrii oraz niski status psychiatrii w medycynie i w ogóle w społeczeństwie. Z badań wynika, że obserwowany w wielu krajach spadek liczby kandydatów wybierających specjalizację w psychiatrii może wiązać się z problemami spowodowanymi przez te wyzwania. Nie wiadomo, czy psychiatria przetrwa jako jednolita dyscyplina medyczna, czy też odłączą się te segmenty, które są bardziej opłacalne zarówno finansowo, jak prestiżowo, zostawiając nieatrakcyjne zadania do wykonania temu, co z psychiatrii pozostanie. Do takiego rozwoju wypadków może się przyczynić schyłek epoki omnibusa, który zna się na wszystkim i rozkwit roli specjalisty we współczesnym społeczeństwie. Różne gremia zawodowe podejmują obecnie próby zdefiniowania profilu „psychiatry ogólnego". Takie dyskusje należy uzupełnić o analizę czynników sprzyjających tendencjom odśrodkowym w psychiatrii.

Cel. Ocena poziomu odczuwanego stresu, poziomu lęku jako stanu i jako cechy oraz wyznaczników kontroli emocjonalnej wśród osób leczonych z rozpoznaniem zespołu jelita nadwrażliwego (IBS) i choroby refluksowej przełyku (GERD) w porównaniu z grupą osób zdrowych.
Metoda. W skład badanej grupy weszło 30 osób z rozpoznaniem IBS i 30 osób z rozpoznaniem GERD oraz 30 osób z grupy kontrolnej złożonej z osób zdrowych. Procedura badania miała charakter kwestionariuszowy i obejmowała samodzielne wykonanie przez pacjentów testów psychologicznych, w tym: Skali odczuwanego stresu S. Cohena, Kwestionariusza kontroli emocji J. Brzezińskiego oraz Inwentarza stanu i cechy lęku Spielbergera.
Wyniki. Badani z chorobami układu pokarmowego różnili się w sposób znaczący od osób zdrowych pod względem analizowanych zmiennych psychologicznych. W grupie chorych z rozpoznaniem IBS stwierdzono wyższy poziom odczuwanego stresu, lęku jako stałej cechy osobowości i aktualnie odczuwanego stanu oraz niekorzystnych aspektów kontroli emocjonalnej w porównaniu z grupą pacjentów z rozpoznaniem GERD.
Wnioski. Pacjenci z IBS w porównaniu zarówno z pacjentami z GERD, jak i osobami zdrowymi charakteryzują się najwyższym natężeniem badanych zmiennych. Badane kobiety w porównaniu z mężczyznami cechują się mniejszą zdolnością do kontrolowania zewnętrznych objawów przeżywanych emocji.

Cel. Celem pracy było poznanie sposobu odczytywania emocji u osób chorych na depresję.
Metody. Badaniem objęto 56 osób – 28 hospitalizowanych z powodu depresji oraz 28 osób zdrowych. Zastosowano Skalę zdolności odczytywania emocji Kulikowskiej i Steuden, Inwentarz depresji Becka, Skalę empatii Mehrabiana i Epsteina oraz Inwentarz biograficzny pacjenta w opracowaniu Płużek.
Wyniki. Między osobami chorymi na depresję a zdrowymi nie stwierdzono istotnych różnic ilościowych w zakresie wyboru określeń dla grupy zdjęć o charakterze pozytywnym, negatywnym jak i neutralnym. Osoby chore wykazywały tendencję do przeceniania wysycenie emocjonalnego niektórych zdjęć pozytywnych bądź też postrzegały je neutralnie. Osoby zdrowe nieco częściej wybierały określenia pozytywne i neutralne, odnoszące się do poczucia własnej wartości, związane z pozytywnymi lub negatywnymi kontaktami społecznymi. W porównaniu z badanymi o niskim nasileniu depresji, osoby z bardziej nasilonym zaburzeniem istotnie częściej wybierały określenia o zabarwieniu pozytywnym lub negatywnym, dotyczące negatywnego kontekstu społecznego, własnej bezradności i bezsilności, samooskarżania się i poczucia winy.
Wnioski. Występują znaczne podobieństwa w odczytywaniu emocji pomiędzy osobami chorymi na depresję a zdrowymi. Zauważa się jednak znaczne różnice w odczytywaniu emocji u osób o wysokim i niskim nasileniu depresji.

Cel. Wielu pacjentów z oddziałów neurologicznych nie zdaje sobie sprawy z pogorszenia własnego stanu zdrowia, pomimo braku uogólnionych zaburzeń poznawczych. Często są nieświadomi objawów ubytkowych wywołanych chorobą mózgu, co istotnie utrudnia leczenie i efektywną rehabilitację. Głównym celem badań była ocena współwystępowania objawów anozognozji, zespołu pomijania stronnego i/lub depresji u osób po udarze prawej półkuli mózgu.
Metoda. Dobór pacjentów przeprowadzono na podstawie wyników tomografii komputerowej oraz informacji z historii choroby. Do badań zakwalifikowano jedynie pacjentów po udarze prawej półkuli mózgu. Badania testowe poprzedzono wywiadem podmiotowym, natomiast testy podawano w następującym, stałym porządku – Inwentarz depresji Becka, standaryzowany wywiad do badania anozognozji, test dzielenia linii, test wykreślania litery „e".
Wyniki. W badaniach wzięło udział ogółem 37 praworęcznych osób (30 mężczyzn, 7 kobiet) po udarze mózgu. U 16 pacjentów (43,2%) stwierdzono zaburzenia typu anozognozji, a objawy umiarkowanie nasilonej depresji wykazywało ponad 50% badanych. Objawy pomijania stronnego zdiagnozowano u 43,2% pacjentów. Nie stwierdzono jednak istotnie statystycznego związku obserwowanych zaburzeń.
Wnioski. Aczkolwiek anozognozja często występowała z depresją i/lub pomijaniem stronnym, u niektórych pacjentów przybierała selektywną, czyli izolowaną postać. Najczęstszą przyczyną anozognozji były udary zlokalizowane w strukturach głębokich prawej półkuli mózgu.

Cel. Terapia elektrowstrząsowa EW jest jedyną z metod leczniczych stosowanych w psychiatrii przed erą nowoczesnej psychofarmakologii, której udało się przetrwać do dzisiejszych czasów. Możliwe to było zarówno ze względu na jej bezpieczeństwo, jak i na jej wysoką skuteczność. Wprawdzie znacznie zawężony został zakres stosowania terapii EW, lecz tam gdzie jest stosowana w większości przypadków wykazuje skuteczność większą od standardowej farmakoterapii. Praca prezentuje przekrój badań klinicznych nad efektywnością terapii EW w terapii zaburzeń depresyjnych – obecnie głównego wskazania do stosowania tej techniki terapeutycznej.
Poglądy. Znacząca większość badań klinicznych potwierdza wysoką skuteczność terapii EW w terapii zaburzeń depresyjnych. Efektywność ta została udowodniona w starszych badaniach przeprowadzanych do stymulacji rzekomej (czynne placebo), jak i późniejszych badaniach w kontroli do preparatów referencyjnych z grupy leków przeciwdepresyjnych. Skuteczność terapii EW (60-85%) uznawana jest za wyższą niż leków przeciwdepresyjnych (60-65%) i ujawnia się szczególnie w przypadku ciężkich zespołów depresyjnych, w tym z zaburzeniami psychotycznymi. Przedstawiono wpływ parametrów stymulacji na skuteczność EW, jak również miejsce EW w zaburzeniach opornych na leczenie.
Wnioski. Terapia elektrowstrząsowa winna być stałym elementem strategii leczniczej ciężkich zespołów depresyjnych – zaplanowaną do stosowania na określonym etapie drabiny terapeutycznej. Skuteczność terapii przeważa związane z nią niedogodności, objawy uboczne czy też obiekcje natury etycznej.

Cel. Układ endokannabinoidowy (CB) budzi zainteresowanie nie tylko z powodu zaangażowania w regulację energetyczną organizmu i w procesy związane z pobieraniem pokarmu ale również z powodu wpływu na stan psychiczny jednostki. Niniejsza praca ma na celu opisanie i częściowe wyjaśnienie mechanizmów działania układu endokannabinoidowego w OUN.
Poglądy. Układ endokannabinoidowy tworzy skomplikowaną sieć połączeń między neuronami a poprzez to wpływa na neuroprzekaźnictwo serotoninergiczne, noradrenergiczne, dopaminergiczne i oś PPN. Modyfikuje uwalnianie kwasu gammaaminomasłowego. Plejotropowy wpływ endokannabinoidów skłania do poszukiwania nowych substancji wybiórczo oddziałujących na układ CB.
Wnioski. Istnieją doniesienia o przeciwdepresyjnym i przeciwlękowym działaniu endokannabinoidów. Bardziej wnikliwe badania endokannabinoidów i poszukiwanie nowych ligandów dla receptorów CB mogą pozwolić na wytworzenie leków o odmiennym mechanizmie działania. Może się to okazać skuteczne w terapii zaburzeń nastroju i lękowych.

Cel. Przegląd dotyczy zagadnienia samobójstw wśród osób chorych psychicznie. Akty samobójcze dokonywane przez nie są często przedmiotem zainteresowania, jednak poglądy na to zagadnienie niejednokrotnie wydają się sprzeczne.
Poglądy. Najczęściej badane są cechy osobowości niedoszłych samobójców, jak również objawy chorób psychicznych, zwłaszcza spełniających kryteria psychozy. Podnosi się, że istotnym czynnikiem ryzyka czynu suicydalnego jest właśnie choroba psychiczna. Liczne badania wskazują, że wśród osób, które leczą się z powodu zaburzeń psychicznych samobójstwa zdarzają się częściej, niż w ogólnej populacji.
Wnioski. Z uwagi na wagę zagadnienia istnieje potrzeba dalszego poszukiwania przyczyn i uwarunkowań podejmowania prób samobójczych przez osoby hospitalizowane psychiatrycznie, by w ten sposób skuteczniej im zapobiegać.

Cel. Przedstawienie dowodów z badań naukowych wskazujących na możliwość cholinergicznej modulacji metabolizmu β-APP i teoretycznych implikacji dla terapii choroby Alzheimera.
Poglądy. Główne hipotezy dotyczące choroby Alzheimera wskazują na dysfunkcję metabolizmu β-APP jako na podstawowy mechanizm patogenetyczny (hipoteza kaskady amyloidowej) oraz na zaburzenia neurotransmisji cholinergicznej jako podłoża neurochemicznego deficytów funkcji poznawczych oraz objawów neuropsychiatrycznych (hipoteza cholinergiczna). Badania molekularne i kliniczne wskazują na istnienie złożonych, wzajemnych interakcji między produktami metabolizmu β-APP a układem cholinergicznym. Amyloid β może być w sposób szczególny toksyczny dla neuronów cholinergicznych oraz zaburzać biosyntezę acetylocholiny. Z drugiej strony dysfunkcja układu cholinergicznego może prowadzić do takiej modulacji metabolizmu β-APP, która wzmaga syntezę i odkładanie się w mózgu Aβ.
Wnioski. Inhibitory cholinesterazy, usprawniając neurotransmisję w obrębie synapsy cholinergicznej, mogą, poprzez pośredni wpływ na modulację metabolizmu β-APP, dawać efekt wykraczający poza objawowy. Choć gromadzone w ostatnich latach dane wspierają pogląd o potencjalnym wpływie inhibitorów cholinesterazy na naturalny przebieg choroby Alzheimera, są jednak nadal niewystarczające aby jednoznacznie takie działanie tych leków potwierdzić.

Cel. Opisujemy przypadek pacjenta z rozpoznaniem schizofrenii, z przewlekłą polidypsją psychogenną towarzyszącą cukrzycy typu 2.
Opis przypadku. Pacjent, leczony od 37 lat z powodu schizofrenii został przyjęty z objawami zaostrzenia psychozy pod postacią nasilonych halucynacji słuchowych z dysforią, które narastały w okresie 2 ostatnich tygodni w ośrodku długotrwałego pobytu, gdzie przebywa od 2 lat. W przeszłości występowały napadowe okresy nadmiernego picia płynów. Po przyjęciu objawy psychotyczne uległy znaczącej poprawie, lecz po 2-3 tygodniach pojawiły się narastające objawy polidypsji z towarzyszącą umiarkowaną hiponatremią 125-130 mmol/l, które stały się głównym celem leczenia. Pomimo ograniczenia dostępu do płynów, oddziaływania behawioralne okazały się mało skuteczne. Wykonano niezbędne badania diagnostyczne krwi i moczu. Omawiamy diagnostykę różnicową, przedstawiamy również przebieg objawów pacjenta i podjęte leczenie.
Komentarz. Analizujemy przypadek pacjenta w kontekście kilku hipotez patogenetycznych polidypsji.

Cel. Przedstawiono przypadek ilustrujący zastosowanie podtrzymujących zabiegów elektrowstrząsowych.
Przypadek. Autorzy opisują 79-letnią pacjentkę z rozpoznaniem epizodu ciężkiej depresji z objawami psychotycznymi w przebiegu zaburzenia depresyjnego nawracającego, u której z powodu lekooporności zastosowano elektrowstrząsy. Zabiegi wykonywano pod kontrolą EEG i EKG wykorzystując dwuskroniową lokalizację elektrod. Po uzyskaniu poprawy funkcjonowania po ośmiu zabiegach EW serii podstawowej, pacjentka wymagała intensywnej terapii podtrzymującej z zastosowaniem EW.
Komentarz. Podtrzymujące zabiegi EW są metodą bardzo skuteczną i dobrze tolerowaną. Pomimo prób tworzenia zaleceń odnośnie częstości i czasu ich stosowania należy zawsze kierować się aktualnym stanem klinicznym pacjenta i adaptować intensywność leczenia do potrzeb.